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药物警戒

疑似药品不良反应/事件收集登记表

请如实填写以下信息，提交后内容将发送至药物警戒部门处理。

报告人信息

报告人姓名

报告人身份

联系电话

邮箱

首次获悉日期

患者信息

患者姓名/缩写

患者性别

出生日期

患者年龄（含月龄）

患者体重(kg)

药品信息

怀疑药品名称

药品批号

用法用量

给药时间

并用药品名称

用药起止日期

+ 添加并用药品

不良反应/事件信息

不良反应/事件名称

发生时间

不良反应/事件发生地（省）

不良反应/事件发生地（市）

不良反应/事件描述

不良反应结果

其他信息

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